李彦民【李彦民，男，1949年生，教授 、主任医师，硕士研究生导师，陕西中医学院附属医院骨伤科学术带头人。】是第四批全国老中医药专家学术经验指导老师，从事中医骨伤科临床工作30多年，临床经验丰富。黄芪桂枝五物汤【黄芪桂枝五物汤，中医方剂名。】是仲景治疗血痹虚劳方，李彦民灵活化栽，加味用于骨伤科临床，收效显著，现将其临证经验介绍如下。
益气调营 祛颈肩痛
骨伤科能引起颈肩痛的疾病颇多，如颈椎病、肩关节周围炎【肩关节周围炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症。】、胸廓出口综合征【胸廓出口综合征是指锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。】、肱骨外上髁炎【肱骨外上髁炎是指手肘外侧的肌腱发炎疼痛。】、肘管综合征【因肘部创伤性关节炎而出现尺神经受压，在尺侧腕屈肌两头之间有一增厚的纤维带，压迫尺神经，称之为肘管综合征。】、桡管综合征【早在1883年，就有人认为桡神经或桡神经分支的卡压可能是引起网球肘的原因之一。】及腕管综合征【腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome）是最常见的周围神经卡压性疾患，也是手外科医生最常进行手术治疗的疾患。】等。这些常见的骨伤科病症，除了各自所特有的临床表现以外，其疼痛大多以麻木为主。麻木乃气血不足的表现，正气不足，营卫不和，风邪乘机而入则痹于肌肤。李彦民抓住这一病机，应用黄芪桂枝五物汤加减治疗，大多能收到较好疗效。
病案举例：患者张某【张某，［清］杭州人。】，女，53岁，农民。于2002年3月就诊。自诉颈项及右侧肩臂疼痛、麻木、怕冷两个月，加重10天。患者颈项僵硬，转侧不利，肩关节活动受限，疼甚时彻夜不眠。查牵拉试验阳性，压头叩击试验阳性，颈椎摄片示颈椎骨质增生【颈椎骨质增生即俗称为骨刺，又称骨赘。】。
诊断为颈椎病(虚寒型)，以黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方：黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣7枚，丹参15g，葛根【葛根，中药名。】15g，当归15g，羌活10g，水煎服日1服，连服20余服，而痊愈。
按：本例颈椎病属中医之“痹证”范畴。病因素体虚弱、过度劳损造成正气虚损，风寒湿邪【因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅的病症，称为风寒湿邪。】乘虚而入所致，邪气留滞于筋脉，则筋脉闭塞，气血瘀滞。运用本方益气养血、活血通络止痛，故可取效。
治腰腿痛【腰腿痛是以腰部和腿部疼痛为主要症状的病症，腰腿痛不是一种病，而是一组症候群，可由多种原因引起。】 意在补虚
骨伤科能引起腰腿痛的主要疾病有腰椎间盘突出症【腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。】、腰椎管狭窄症【腰椎管狭窄症是骨科的常见病，其发病原因有先天性的腰椎管狭窄，也有由于脊柱发生退变性疾病引起的，还有由于外伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄。】、第三腰椎横突综合征【第三腰椎横突综合征是腰痛或腰腿痛病人常见的一种疾病，好发于青壮年体力劳动者。】、梨状肌损伤综合征等。李彦民治疗腰腿痛病30年，积累了丰富经验，辨证用药所选主方则是黄芪桂枝五物汤。李彦民指出：“腰腿痛这一临床症候群，有的属于痹症所致，有的属于外伤引起，有的属于肾虚、血瘀等等。对于痹症的治疗，若脉证表现为虚象，即选用黄芪桂枝五物汤加减治之。”
病案举例：患者王某【王某，江南如皋人，隶也。】，男，42岁，农民。2007年10月12日初诊。诉左腿疼痛半年余，初觉左臀部疼痛，后每因劳累时疼痛加剧，且疼痛沿左侧大腿后侧、小腿外侧向足部放射，并有麻木感。诊舌质淡红、苔白，脉沉涩。西医诊断为左梨状肌损伤综合征。
李彦民治以益气温经、和营通痹。应用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝6g，白芍6g，怀牛膝【牛膝（亦称怀牛膝），苋科，系多年生草本植物。】10g，全当归10g，生姜3片，大枣15g。外用热敷散【祛风散寒，温通经脉，活血化瘀，活络消肿，消炎止痛。】，用药18服，病愈。
按：多数腰腿痛患者是由于气血虚弱、营卫俱虚、卫阳【兰州城市学院音乐学院教师，曾在北京、上海、西安等地参加国内外高水平大师班，接受国内外专家指导。】不固、腠理空疏、风寒之邪乘虚而侵引起。方中重用黄芪益气固卫为主药，辅以桂枝温经、通阳，佐以芍药养血和营，怀牛膝壮腰，姜枣同用调和营卫【中医学治疗术语，指发表解肌并调整营卫失和的治法。】，合而为剂，可使气行血畅，痹痛【痹痛即现代所说的富贵病，古称膏粱病。】自除，故使用该方治疗气血虚弱、风寒痹阻之腰腿痛能获良效。
治历节风 通络行痹
历节风，中医学称之为“顽痹【顽痹，病名。】”，当现代医学之类风湿性关节炎【类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身自身免疫性疾病。】，是一种慢性全身性自身免疫性疾病，病情顽固，久延难愈。气虚、痰瘀互结于关节是其基本病机。李彦民运用黄芪桂枝五物汤加减治疗，取得了较好疗效。
病案举例：顾某，女，26岁，农民。2005年5月11日初诊。主诉：双手指近端指间关节肿痛、僵硬，双膝关节肿痛4年余。患者4年前因受风寒，引起感冒、发烧，全身疼痛无力，双手指近端指间关节肿痛、晨僵，膝关节发凉僵硬，伸屈不利，自汗。证见表情忧郁，营养中等，体型消瘦，膝关节肿、变形，舌质淡红，苔薄白腻，脉沉紧。
西医诊断：类风湿性关节炎。中医辨证：风寒湿证。
李彦民治以祛风除湿、活血止痛。应用黄芪桂枝五物汤加减：黄芪20g，桂枝6g，白芍6g，怀牛膝10g，威灵仙【药品名。】12g，秦艽12g，穿山龙【穿山龙，别名穿龙薯蓣，野山药、串地龙、地龙骨、鸡骨头、龙萆。】15g，全当归10g。用药6服，晨僵消失，服18服后，症状基本消失。
按：黄芪桂枝五物汤是《金匮要略》中治疗营卫气血俱虚、邪入血分之血痹症方，全方奏益气通阳、甘温除热、祛风逐湿、通络行痹之功效。临床观察表明，本方对类风湿性关节炎活动期确具疗效，能有效地改善和消除症状，控制病情，减少本病的反复发作，预防感冒;并能降低血液黏稠度，改善循环，故有人认为药物治疗类风湿性关节炎可能与改善血液流变性有关。笔者认为黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎，是以治本为主，标本兼治，通过益气温阳提高人体免疫功能，而改善血液流变性，促进循环，有利于祛邪生新，通络行痹。该方通过多途径、多环节发挥调节作用而达到治疗效果。
加减灵活 运用自如
李彦民临床应用黄芪桂枝五物汤的范围很广，主要是由于他能依据临证表现，对本方灵活加减。若治疗上肢痹痛时常加防风、桑枝、羌活，下肢痹痛时常加杜仲、牛膝、木瓜;血虚重者加当归、鸡血藤，气虚重者倍用黄芪，加党参;阳虚肢冷者加附子;阴虚潮热者加龟版、知母、生地;筋挛麻痹者加地龙、乌蛇，血痹痛甚者加桃仁、红花、丹参。李彦民对于本方无论怎样加减变通但总不失其立方旨意，他说：“若不守病机，随意加减，失去原方的旨意，临床很难奏效。”
黄芪桂枝五物汤
出处：《金匮要略·血痹虚劳病》：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
组成：黄芪三两(9g)，芍药三两(9g)，桂枝三两(9g)，生姜六两(18g)，大枣十二枚(4枚)。
用法：上药以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
功用：益气温经，和血通痹。
主治：血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。
